
FECHA_________ EDAD____ SEXO M F Localidad ____________________________ Administrado por__________________________________
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Mini-Cog
TM
, Derecho de autor S Borson. Permitido para uso educacional en el "AFA National Memory Screening Day" en el año 2012. No se puede
modificar o usar para otro propósito sin permiso del autor (soob@uw.edu). Todos los derechos estan reservados.
MINI-COG ™ -Spanish
1)
OBTENGA LA ATENCIÓN DEL PARTICIPANTE, Y DIGA:
“Le voy a decir tres palabras que quiero que usted recuerde ahora y más tarde. Las palabras son
Manzana Amanecer Silla
Por favor, dígamelas ahora.”
Intento 1 _________ _________ _________
Intento 2 _________ _________ _________
(administre sólo si las 3 palabras no fueron repetidas en el Intento 1. Diga “Las palabras son Manzana, Amanecer, Silla. Por favor,
dígamelas ahora”)
Intento 3 _________ _________ _________
(administre sólo si las 3 palabras no fueron repetidas en el Intento 2. Diga “Las palabras son Manzana, Amanecer, Silla. Por favor,
dígamelas ahora”)
(Indique con una marca de verificación [√] cada palabra que es repetida correctamente. Dele 3 intentos para repetir las palabras alparticipante. Si
es incapaz de repetir las palabras después de 3 intentos, continúe con el siguiente ítem.)
2) Dele al participante la Página 2 de este formulario y un lápiz/lapicero. DIGA LAS SIGUIENTES FRASES EN EL ORDEN CORESPONDIENTE:
“Por favor, dibuje un reloj en este espacio. Comience dibujando un círculo grande.”
(Cuando esto haya sido completado, diga)
“Coloque todos los números en el círculo.”
(Cuando esto haya sido completado, diga)
“Ahora coloque las manecillas del reloj
para que marquen las 11 y 10.”
Si el participante no ha terminado de dibujar el reloj en 3 minutos, suspenda este ítem y pídale al
participante que le diga las tres palabras que le pidio que recordara antes.
3)
DIGA:
“¿Cuáles fueron las tres palabras que le pedí que recordara?”
_ (Puntúe 1 por cada una) Puntaje de las Palabras
Puntúe el reloj (según el formulario de Puntaje del Reloj): Reloj Normal 2 puntos
Puntaje del Reloj
Reloj Alterado 0 puntos
Puntaje Total = Puntaje de Palabras más Puntaje del Reloj 0, 1, o 2 posible trastorno cognitivo;
3, 4, o 5 indica que no hay trastorno cognitivo